详细原因：（附证明材料）                                    联系方式：

申请人：

                                                                         年      月      日

辅导员意见：

　                                                      辅导员：

                                                                          年　　月　　日

教学院长意见：

                                                     教学院长：

　　                                                                        年　　月　　日

校医院意见：（因病缓考需办理）

主治医生：                                                        院长：

                                                                             年      月      日

序号

以下内容由学生填写

以下内容由任课教师填写

缓考课程名称

是否完成相关的教学环节以及出勤率不能少于2/3

教师签字

签字时间

考试日期

1

2

3

4

5

6

教务处意见：       

经手人签字：

                                                                               年　　月　　日